Fresno County In-Home Supportive Services (IHSS)

Fresno County In-Home Supportive Services (IHSS)

El Condado de Fresno Apoyo en El Hogar (IHSS)

Request for Application

Daim ntawv thov kev pab

Aplicación para servicios

If you live in Fresno County and are interested in receiving IHSS services, please provide contact information below and a social worker will contact you to begin the application process.

Please use this form ONLY to receive IHSS, not to become a provider or other reasons. After you submit this information, a social worker will contact the applicant by phone. If unable to reach them by phone, a letter will be sent. Please do not submit the same information again unless there has been no contact within one week.

Please provide as much information as possible.

Yog hais tias koj nyob rau hauv Fresno County thiab xav tau kev pabcuam ntawn IHSS, thov teb cov lus nug tiv tauj hauv qab no cev ib tug social worker mam hu rau koj pib daim ntawv thov kev pab.

Thov siv daim ntawv no rau tus thov IHSS, tsis yog rau tus tu los siv lwm yam.  Tom qab koj ua tiav thiab nias xa cov ntaub ntawv no, ib tus Social Worker mam hu rau tus neeg thov kev pab.  Yog tias hu tsis tauj, mam xa ib tsab ntawv.  Thov tsis txhob ua dua ntaub ntawv, yog tias tsis hnov tiv toj thiab tsis tau dhau ib lub lis piam.

Thov teb cov lus nug kom tau ntau li tau.

Si usted vive en el Condado de Fresno y esta interesado en recibir servicios de IHSS, por favor de proveer su información de contacto abajo y una trabajador Social lo contactara para empezar el proceso de una aplicación.

Favor de usar este formulario solamente para recibir IHSS, no es una aplicacion para ser proveedor o por otra razones. Después que someta su información, una trabajadora Social contactara el aplicante por telefono. Si no podemos contactarlo por teléfono, se le mandara una carta. Por favor no someta otra aplicación de nuevo amenos de que no se le halla contactado después de una semana.

Favor de someter la mas información posible.



Contact Information for the Person to Receive Services:

Ntaub ntawv rau tus neeg xav tau kev pab:

Información de contacto de la persona que recibirá los servicios:

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Primary contact phone number
Primary (Thawj tus) xov tooj
Numero de Teléfono de Contacto primario
Secondary contact phone number
Secondary (Thib ob) xov tooj
Numero de Teléfono de Contacto segundario
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Tsis txhob nrug los yog ua ka (-)
Favor de no dejar espacios o guiones (-)
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