Request for Application

If you live in Fresno County and are interested in receiving IHSS services, please provide contact information below and a social worker will contact you to begin the application process.

Please use this form ONLY to receive IHSS, not to become a provider or other reasons. After you submit this information, a social worker will contact the applicant by phone. If unable to reach them by phone, a letter will be sent. Please do not submit the same information again unless there has been no contact within one week.

Please provide as much information as possible.

Yog hais tias koj nyob rau hauv Fresno County thiab xav tau kev pabcuam ntawn IHSS, thov teb cov lus nug tiv tauj hauv qab no cev ib tug social worker mam hu rau koj pib daim ntawv thov kev pab.

Thov siv daim ntawv no rau tus thov IHSS, tsis yog rau tus tu los siv lwm yam. Tom qab koj ua tiav thiab nias xa cov ntaub ntawv no, ib tus Social Worker mam hu rau tus neeg thov kev pab. Yog tias hu tsis tauj, mam xa ib tsab ntawv. Thov tsis txhob ua dua ntaub ntawv, yog tias tsis hnov tiv toj thiab tsis tau dhau ib lub lis piam.

Thov teb cov lus nug kom tau ntau li tau.

Si usted vive en el Condado de Fresno y esta interesado en recibir servicios de IHSS, por favor de proveer su información de contacto abajo y una trabajador Social lo contactara para empezar el proceso de una aplicación.

Favor de usar este formulario solamente para recibir IHSS, no es una aplicacion para ser proveedor o por otra razones. Después que someta su información, una trabajadora Social contactara el aplicante por telefono. Si no podemos contactarlo por teléfono, se le mandara una carta. Por favor no someta otra aplicación de nuevo amenos de que no se le halla contactado después de una semana.

Favor de someter la mas información posible.

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Cov lus nug muaj ib tug cim hnubqub (*) yuav tsum tau teb rau

Las áreas marcadas con (*) son requeridas para someter su información

Contact Information for the Person to Receive Services:

Ntaub ntawv rau tus neeg xav tau kev pab:

Información de contacto de la persona que recibirá los servicios:

Are you applying for someone else? Puas yog koj thov rau lwm tus neeg? Esta aplicando para algúna otra Persona?*

Has the person to receive services applied for IHSS before? Tus neeg xav tau kev pab rau IHSS puas tau kev pab dua los? La persona aplicando para servicios a recibido servicios anteriormente?*

First Name Lub Npe Primer Nombre*

Last Name Lub Xeem Apellido*

Mailing Address 1 Chaw Nyob Xa Ntawv 1 Domicilio de correspondencia 1*

Mailing Address 2 Chaw Nyob Xa Ntawv 2 Domicilio de correspondencia 2

City Lub Nroog Cuidad*

Zip Code Zip Code Código Postal*

Phone Number 1 Xov Tooj 1 Numero de Teléfono 1*

Primary contact phone number

Primary (Thawj tus) xov tooj

Numero de Teléfono de Contacto primario

Phone Number 2 Xov Tooj 2 Numero de Teléfono 2

Secondary contact phone number

Secondary (Thib ob) xov tooj

Numero de Teléfono de Contacto segundario

Date of Birth Hnub Yug Fecha de Nacimiento

Social Security Number (SSN) Social Security Number (SSN) Numero de Seguro Social (SSN)

Do not enter spaces or dashes (-)

Tsis txhob nrug los yog ua ka (-)

Favor de no dejar espacios o guiones (-)

Preferred Spoken Language Hom lus nyiam hais dua Lenguaje preferido*

Preferred Written Language Hom ntawv lus nyiam dua Lenguaje escrito preferido*

By clicking Submit, you are agreeing to the Terms of Use. Yog koj nyem Xa, koj pom zoo rau cov lus thiab ntawv siv (Terms of Use). Al someter su aplicación, usted esta de acuerdo a los términos de uso (Terms of Use).

Fresno County In-Home Supportive Services (IHSS)

Fresno County In-Home Supportive Services (IHSS)

El Condado de Fresno Apoyo en El Hogar (IHSS)

Daim ntawv thov kev pab

Aplicación para servicios

Contact Information for the Person to Receive Services:

Ntaub ntawv rau tus neeg xav tau kev pab:

Información de contacto de la persona que recibirá los servicios:

Please tell us:

Thov qhia rau peb:

Favor de informar: